Przedszkole Publiczne nr 9

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego......................................................................................................

legitymujący(a) się dowodem osobistym seria/numer ........................................................................

wydanym przez .................................................................................................................................................................................

Pesel rodzica/opiekuna ,,........................................................................................................................................................

zam. ................................................................................................................................................................................................................

Składam dobrowolnie oświadczenie o następującej treści**:

 

1. Samotnie wychowuję dziecko .......................................................................................................................................

(imię, nazwisko i pesel dziecka)

i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka.

 

 

Art. 20b. pkt. 2 u. o. s. o

Samotne wychowywanie dziecka - oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

 

 

2.Jestem rodziną zastępczą dla dziecka …......................................................................................................................

(imię, nazwisko i pesel dziecka)

 

3. Jesteśmy/ nie jesteśmy* wraz z rodziną stałymi mieszkańcami Miasta Łomża.

4. Jestem zatrudniona/y/* , jesteśmy zatrudnieni* na podstawie umowy o pracę.

Jestem studentką/em/* , /jesteśmy studentami*.

5. Uiszczam podatki* /nie uiszczam podatków* na rzecz Miasta Łomża.

6. Inne ………………………………………………………………………………………………...

 

* -właściwe podkreślić

**- można wpisać – nie dotyczy

Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania podanych danych.

Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków.

 

Pouczony i uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kk w brzmieniu:

,,Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nie-prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

Łomża,dn............................................czytelny podpis ................................................................................................................

 

Pouczenie:

Art. 304 § 2 kpk:

,,Instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa.”